О хламидиозе

рофессор Баткаев Э.А.

Одним из наиболее распространенных ЗППП является урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем которого является Chamidia Trahomatis. По данным ВОЗ в 1995 г. в мире заболело УГХ 89 млн. человек. В нашей стране зарегистрировано в 1998 г. лишь 166111 случаев УГХ, что составляет 8,3% удельного веса среди всех ЗППП.

Пожалуй, хламидиоз занимает первое место среди всех ЗППП по количеству используемых в практике методов диагностики, что косвенно свидетельствует об отсутствии единственного, удовлетворяющего все требования диагностического метода. Скрининговые методы (иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, иммунохроматографический, ферментспецифическая реакция и др.) недостаточно специфичны и чувствительны, кроме того, требуют высокой профессиональной подготовки врача-лаборанта и использования качественных тест-систем. Подтверждающий метод (культуральный) высоко специфичен, но менее чувствителен. ПЦР (полимеразно-цепная реакция) – имеет высокую чувствительность, но используется лишь в крупных ЛПУ. Кроме того, жесткие требования к проведению исследований и большая стоимость анализов затрудняют их широкое применение в практической медицине.

Патогенез

Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс в изучении хламидий, совершенствование новых высокочувствительных методов диагностики, разработку и внедрение в практику эффективных антибактериальных и иммунностимулирующих препаратов, патогенез хламидийной инфекции остается неясным, поскольку неясны механизмы регулирования жизненного цикла хламидий, а также остаются открытыми вопросы терапии хламидийной инфекции. Известно, что при контакте с инфицированным больным заражение полового партнера происходит не всегда. Развитие хламидиоза или его отсутствие зависят от следующих основных моментов:

1. исходное состояние иммунитета человека;
2. массивность инфицирования;
3. патогенность и вирулентность инфекционного агента.

Не вызывает сомнений тот факт, что основными клетками - мишенями при урогенитальном хламидиозе являются эпителиальные клетки, выстилающие мочеполовую систему. В литературе принято выделять однослойный цилиндрический эпителий, являющийся мишенью для хламидий. Однако поражаться может и многослойный плоский эпителий и уротелий и другие виды эпителиальных клеток. Так называемые «тропность» или «афинность» возбудителя к однослойному цилиндрическому эпителию связаны со структурно-функциональными особенностями цилиндрического эпителия, обусловливающими высокую степень его поражения и низкую сопротивляемость любому повреждению. Функциональная несостоятельность любого другого вида эпителия также приведет к его повреждению, что объясняет развитие хламидийных вульвовагинитов, например, у девочек до menarсhe, у женщин в менопаузальном периоде, при гипоэстрогенных состояниях и т.д.(13).

Проведенные экспериментальные исследования позволяют выделить следующие основные звенья патогенеза хламидийной инфекции (хламидиоза):

1. Низкая иммуногенность хламидий.
2. Нарушение микроценоза различных уровней мочеполовой системы.
3. Нарушение структурно-функциональной целостности биомембран клеток-мишеней.
4. Дисбаланс системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительного статуса организма (АОС).
5. Нарушение микроциркуляции в зоне поражения.
6. Нарушения гормонального статуса.
7. Нарушения в системе гомеостаза.

Обнаружено снижение общей пероксидазной и общей антиокислительной активности сыворотки крови, причем после проведенного лечения указанные показатели еще более снижались. В отделяемом половых органов регистрируются высокие титры продуктов ПОЛ при снижении основных ферментов АОС. После лечения указанные параметры также не нормализовались. Данные факты свидетельствуют о сниженной общей реактивности организма и угнетении местных факторов защиты, что в свою очередь может быть причиной крайне упорного течения воспалительного процесса, несмотря на проводимую комплексную терапию с использованием высокоэффективных антимикробных средств (9).

Клинические проявления

В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с хламидийной инфекцией. Урогенитальный хламидиоз, возбудителем, которого является Ch.trachomatis, имеет разнообразные клинические проявления. Особенностью течения урогенитальной хламидийной инфекции является отсутствие каких-либо специфических проявлений и отсутствие выраженной клинической симптоматики с момента инфицирования. Заболевание, как правило, протекает мало - или асимптомно, что обусловлено уникальностью жизненного цикла хламидий, своеобразием биологии и взаимодействия возбудителя с клетками макроорганизма. Манифестные формы заболевания регистрируются только в том случае, когда имеет место ассоциированная инфекция, при этом именно ассоциант обуславливает развитие клинической картины инфекционного процесса и/или на фоне угнетения иммунного ответа со стороны макроорганизма.

Поскольку с момента инфицирования заболевание протекает без субъективных клинических проявлений, то пациент, к сожалению, обращается к врачу чаще всего, на стадии осложнений. В связи с тем, что момент инфицирования установить практически невозможно, нужно признать классификацию урогенитальной хламидийной инфекции на острую и хроническую формы достаточно условной. В тоже время хорошо известно, что заболевания, передаваемые половым путем, редко протекают в виде моноинфекции, в большинстве случаев выделяются сопутствующие патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, при этом в ассоциации патогенность каждого ассоцианта усиливается. Учитывая данные факты, врачу в постановке диагноза, по-видимому, следует основываться на совокупности результатов клинико-лабораторных исследований, имеющихся на момент обследования, а не на факторе времени. Особое значение имеет постановка клинического диагноза, включающего обязательное указание топики поражения и наличия осложнений. Диагноз, заключающийся в 2-х словах «урогенитальный хламидиоз» не является клиническим и не дает представление о том, какие органы мочеполовой системы вовлечены в инфекционный процесс. Своевременно и грамотно поставленный диагноз позволит врачу выбрать адекватную тактику терапии с учетом сопутствующей патологии и будет являться гарантом эффективности лечения.

Согласуясь с международной классификацией болезней (МКБ-Х) предлагается выделять следующие клинические формы урогенитального хламидиоза (УГХ):

1. Урогенитальный хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы

• вульвит
• кольпит
• экто - и эндоцервицит
• уретрит

2. Урогенитальный хламидиоз органов малого таза и других отделов мочеполовой системы

• эндометрит
• эндомиометрит
• сальпингит
• оофорит
• цистит
• эпидидимит
• орхит
• орхоэпидидимит
• простатит
• везикулит

3. Экстрагенитальная хламидийная инфекция

• пневмония
• конъюнктивит
• фарингит
• назофарингит
• артрит
• перигепатит
• хламидийная инфекция аноректальной области.

Пути распространения хламидийной инфекции в организме больного разнообразны, но все они могут реализоваться только при условии несостоятельности защитно-биологических барьеров организма. Варианты распространения инфекции следующие:

1. Каналикулярно
2. Лимфогенно
3. Гематогенно
4. С участием сперматозоидов
5. Внутриматочные вмешательства с лечебной или диагностической целью.

В любом варианте возможно развитие осложненной формы урогенитальной инфекции с вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза. Хронические вялотекущие процессы на уровне матки и/или придатков могут в свою очередь привести к еще более серьезным осложнением, таким как бесплодие, внематочная беременность, привычные выкидыши на ранних сроках (таблица 2).

Таблица 2. Осложнения УГХ нижних отделов мочеполовой системы женщин.

Методы лабораторной диагностики хламидийной инфекции.

Как лечение хламидиоза у мужчин, так и лечение лечение хламидиоза у женщин требует тщательного подхода и постановки правильного диагноза. Ни один из современных методов диагностики хламидийной инфекции не обеспечивает выявление возбудителя в 100% случаев. Поэтому лабораторная диагностика хламидийной инфекции, как правило, должна включать в себя сочетание не менее двух методов (прямых или непрямых).

1. Методы прямого выявления Chlamydia trachomatis:

• микробиологическое исследование - выделение чистой культуры возбудителя;
• цитологическое исследование мазков, окрашенных по методу Романовского-Гимза;
• иммуноцитологическое исследование - выявление антигенов возбудителя в мазках с помощью специфических антител (реакция прямой иммунофлюоресценции – ПИФ, непрямой иммунофлюоресценции - РНИФ), ДНК-зонды;
• определение бактериальных антигенов (иммуноферментный анализ - ИФА);
• методы экспресс-диагностики хламидий (иммунохроматография и ферментспецифическая реакция);
• молекулярно-биологические методы - определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (полимеразная цепная реакция - ПЦР);

2. Непрямые методы выявления Chlamydia trachomatis, косвенно указывающие на наличие возбудителя у пациента:

серологическое исследование - определение специфических антител, образовавшихся в процессе иммунного ответа на микроорганизм (реакция связывания комплемента - РСК, реакция непрямой иммунофлюоресценции - РНИФ, иммуноферментный анализ ИФА, реакция микро-иммунофлюоресценции - МИФ, рекомбинантный липополисахаридный ИФА - r-ELISA).

Лечение урогентиального хламидиоза

Лечение хламидиоза у мужчин, также как и лечение хламидиоза у женщин, должно быть комплексным, включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения.

Внутриклеточное паразитирование хламидий обуславливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данными свойствами обладают тетрациклины, макролиды и хинолоны.

Сроки установления критериев излеченности зависят от выбора метода лабораторной диагностики. При использовании иммунофлюоресценции с моноклональными антителами исследование клинического материала проводят через 4 недели после окончания антибиотикотерапии, при использовании культурального метода или ПЦР - 10-14 дней. Повторные клинико-лабораторные исследования целесообразны в течение последующих 2-3 месяца.

В каждом случае проводится обследование полового партнера и при необходимости адекватная терапия. Во время лечения рекомендуется воздерживаться от сексуальных контактов или использовать барьерные средства контрацепции до установления критериев излеченности.